家住武昌的王莉(化名)近日向本报投诉称，在给丈夫办理住院医疗保险理赔时，发现一件怪事：实际理赔金额比预计少了近一半，有23项以“不在医保目录”为由被保险公司剔除，涉及金额4559元。王莉辗转拿到湖北省及武汉市医保目录对比发现，一些项目赫然出现在医保目录当中。多次交涉后，保险公司称“医保目录未及时更新”，“道歉”并“补赔”900多元。

　　王莉的遭遇是保险公司疏忽所致，还是有意为之？在采访中，武汉一资深保险业务员又向本报曝出内幕，保险公司使用过期医保目录，筛出大额报销项目，千方百计减少报销额度，这成了保险公司故意少赔的惯用做法。

　　迷惑

　　理赔莫名被剔除23项

　　1998年，王莉为丈夫在某保险公司武汉市分公司购买了一款养老保险。为方便住院报销，2005年王莉又为其购买了一款附加住院医疗保险，当时业务员称该附加险“报销比例可达住院总费用的80%”。

　　让王莉没有想到的是，宣称如此高回报的保险，办理理赔时却让她伤透脑筋。从去年开始，王莉为此事连续奔波了两个多月，数十次往返武昌汉口之间，“人都跑崩溃了”。

　　据王莉介绍，去年10月29日，她丈夫因痔疮入住武汉大学中南医院。住院9天，花掉住院费10605.88元。出院后，王莉按要求提交材料，办理保险理赔。赔付到账时，她发现只有4689.19元。“按照报销比例，我可以报销7000多元，这一下子少了一半！”王莉感到颇为意外。

　　排除医院使用医保外药物的可能后，王莉找到保险公司咨询。从保险公司提供的“医药费核定单”中，她发现包括一个价格为2310元的“吻合器”在内的23项被剔除，累计金额4559元。进一步询问，保险公司理赔部相关负责人称，被剔除的原因是“不在医保目录之内”。

　　对此解释，王莉一时难以信服。在颇费一番周折后，王莉拿到了湖北省及武汉市医保目录，她惊讶地发现被剔除的“吻合器”赫然出现在医保目录当中。为了弄个水落石出，王莉花费了大量时间，找保险公司交涉。经过多次交涉，保险公司最终以“医保目录未更新”为由，对其进行了二次赔付。

　　4月17日上午，王莉当着记者的面，拿出一份《湖北省基本医疗保险部分支付费用的一次性医用消耗材料目录》，并很快在第205页“医用材料品种”一栏中，找到“吻合器”这一项。除此之外，面罩等11项都能在医保目录中找到出处。

　　随后，王莉又出示了一张银行存折和一张“医疗费给付分割单”。从存折上的银行交易记录中，记者看到2012年11月19日和2013年1月4日，保险公司先后两次以“保险”的名义存入两笔现金，分别为4689.19元和962.16元。在两次赔付之间，即2012年12月20日，保险公司还开出过一张“医疗费给付分割单”。王莉咨询专业人士，保险公司开出这张分割单，意味着理赔结案，不再进行赔付。“但第二次赔付就在分割单开出之后，保险公司这一反常做法，说明他们是做贼心虚。”王莉气愤地说。

　　回应

　　保险公司承认自己有错

　　什么原因导致“补赔”？记者电话采访了该保险公司理赔部彭经理，她解释称由于“医保目录未及时更新”，并表示“已经道了歉，该补的都补了”。

　　在采访中，彭经理承认保险公司“工作没有做好”，“但不是故意的”，因为“更新医保目录有个时间差”。彭经理说，保险公司所使用的医保目录都是由社保局发出的，但“社保局不会通知我们，都是我们及时找社保局要”，出现时间差在所难免。她说，王莉指出保险公司医保目录存在问题后，公司立即到社保局拿到最新医保目录，在最短时间内将公司医保目录系统由“2010年版”全部更新为“2012年版”，因为“2013年版还没有出来”。

　　随后，记者就此事咨询了武汉市社保局医保处。据介绍，保险公司作为商业机构，使用的医保目录系统是否与社保局医保目录同步，取决于其单位内部条款和规定，国家对此并没有明文规定。若保险公司规定理赔时需要参照医保目录，则应及时主动与社保局最新医保目录更新同步。

　　针对王莉的另一质询，当时承诺的80%比例报销缘何不兑现？对此，彭经理称王莉购买的保险较早，主副险都属于集团业务，单项报销确有封顶，“这是系统规定，我也没办法”。

　　一名曾在该公司工作过多年的保险业务员告诉记者，从2006年开始，该公司就出台过一项规定，不管以前购买的是老主险还是新主险，都可以转成一款新的住院医疗保险，名叫“呵护人生住院医疗保险”，可以报销住院费用总和的80%，“每个业务员都向自己的客户转达过此事”。该业务员称，王莉完全符合报销医疗总费用80%的规定，“保险公司坚持以老条款赔付，这是在欺骗自己的客户！” 

　　内幕

　　资深保险员自曝黑幕

　　马先生在武汉一家保险公司工作了16年，从一名基层的保险业务员做到讲师，深谙保险公司诸多潜规则。4月17日下午，马先生主动找到记者，表示“要曝内幕”。

　　马先生告诉记者，医保是国家的福利，政府每年会更新扩大医保目录范围，让市民从中受益。马先生说，一些保险公司有时一年，甚至几年都不更新医保目录，让一些本该报销的项目排除在外。

　　马先生说，保险公司在办理理赔时，既当运动员又当裁判员，哪些能报，哪些不能报，全凭他们自己说了算。马先生举了一个例子，医保将用药分为甲、乙、丙三类，其中甲类为诊治必须、费用适宜的服务项目；乙类为诊治必须但费用昂贵的治疗项目；丙类为不确定的以及特殊的医疗服务项目。按照国家医疗报销规定，甲类用药全部报销，乙类用药由投保人自付10%，丙类用药则不予报销。

　　“有些保险公司将乙类药划入丙类药，一些保险公司单方面认为病人的病情不足以达到使用乙类药程度，私自将高昂的乙类药剔除报销行列，要求投保人自付药费。”马先生说，因为一些投保人对此并不清楚，只能被动地接受“不能报销的现实”。马先生称在工作中每每碰到这样的客户，他内心总是很挣扎，但因工作关系，他常爱莫能助。

　　保险行业之所以会出现这种潜规则，马先生称是缘于保险公司内部的一种考核机制，即赔付率。保险公司的赔付率(即一定会计期间赔款支出与保费收入的百分比)随着保费递增逐年递减的，如果赔付金额超出这个值，理赔部门就会被扣罚奖金。在切身利益的驱使下，保险公司工作人员在理赔时自然会格外“谨慎”。

　　提醒

　　办理理赔该注意些啥

　　如何避免保险理赔纠纷？一位保险公司专业人士介绍，投保人首先要认真阅读合同条款，做到心中有数，看不懂或是难以理解的地方，一定要业务员做好解释工作，并做好记录。投保人入院前，要及时与保险公司沟通，在其专业指导下办理入院手续。住院时，投保人还要及时提醒医生使用医保目录范围内的药物，避免吃亏。

　　湖北省保险行业协会相关人士表示，市民在保险理赔中发现不公平、不合理现象时，可以向该协会投诉，该协会将协助市民与保险公司之间架起沟通桥梁，或调解不成功，可走仲裁程序。

　　中国保监会湖北监管局相关负责人也表示，保险公司在办理理赔过程中，应该严格按照有关条款和依据执行，对投保人做到“应赔尽赔”。同时，欢迎对保险理赔有异议的市民积极投诉，以便相关主管部门及时发现问题，规范保险行业健康发展。（秦彦）