焦作贫困患者的三次报销
第一次报销:城镇居民医保/新农合
第二次报销:大病保险
第三次报销:大病补充医保
今年2月底,焦作市探索建立困难群众大病补充医疗保险制度在我省率先全面启动。
仅以参加新农合的困难群众患者为例,经新农合和新农合大病保险报销后,合规医疗费用在1.5万(含1.5万)以下的通过大病补充医疗保险赔付,报销比例可提高4个百分点;合规医疗费用在1.5万元以上的可提高9-15个百分点。
此制度实施半年来,成效究竟如何?连日来,记者在焦作多地采访发现,焦作市推出的困难群众大病补充保险,通过精准界定保障对象,推动大病补充保险与精准扶贫的有机结合,探索出一条解决困难群众因病致贫问题的新路子。
患者二次报销后又享受了“第三次”报销
焦作市中站区许衡街道办事处东王封村的靳克喜于1月至2月份住院治疗肺气肿。他说,这次住院治疗总费用41549.5元,合规医疗费用36664.01元,新农合报销15982.29元,大病保险报销772.69元。此外,大病补充医疗保险报销4854.51元,占合规医疗费用比例13.24%。
靳克喜女儿靳丽霞对记者说:父母常年多病,家庭生活很困难,每次给父母看病,压力都很大,有时候病了就先挺一挺,尽量不去医院。这次父亲因肺气肿住院,花了41549.5元,通过大病补充保险报销了4854.51元,这是过去没有的,我们全家人都很感谢党和政府对我们的关怀,这真的是好政策。
由政府牵头,商业保险公司承办
在采访中记者了解到,自2009年医改实施以来,焦作市基本实现了基本医保制度的全覆盖,有效缓解了群众看病贵问题。从焦作市的情况看,因病致贫、因病返贫仍是部分家庭贫困的重要因素。
为解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困的问题,焦作市决定探索在全省可复制的经验和做法,为进一步推进商业保险参与全体人群的健康保障探路。
焦作市政府有关负责人告诉记者,困难群众大病补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度紧密衔接,是针对困难群众建立的一项“特惠制”民心工程。
据介绍,对有焦作市户口,且参加城镇居民医保和新农合的城乡最低生活保障对象、城市“三无”人员以及农村五保供养对象、县级以上政府规定的其他特殊困难人员等困难群众,由政府承担对大病补充保险的政策制定、组织协调、保障监督责任,市深化医药卫生体制改革领导小组牵头,市卫生计生部门负责组织实施,市人力资源和社会保障、民政、财政等部门密切配合,商业保险公司承办。
筹资标准,由市、县(市)区财政按3∶7的比例承担
焦作市困难群众大病补充保险,与城镇居民医保和新农合运行年度相一致,自每年的1月1日起至12月31日止。年度筹资人口基数以上一年11月30日民政部门认定的困难群众人数为准。
筹资标准按照每人每年一定数额确定,并根据国民收入增长率、社会卫生费用增长率等指标,在一个保险年度结束后,对筹资标准实行动态调整。2016年筹资标准为100元/人/年,由市、县(市)区财政按3∶7的比例承担。
对大病补充保险金,实行全市统筹管理使用,同时在年度核定筹资人口以外增减困难群众,由各县(市)区民政部门向大病补充保险公司每季度更新一次。新增人员在更新名单日期次月发生的医疗费用可按规定享受大病补充保险赔付。退出人员不再享受大病补充保险赔付。
保险部分实行“累计盈余资金”制,不足部分经市政府批准后给予补贴
大病补充保险盈亏平衡点为94%,如年度内理赔支出低于94%,结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理。如年度内理赔支出达到或超过94%,由市卫生计生委组织相关部门和单位审核评估,超出部分6%(含)范围内由大病补充保险承办机构承担,其余部分用“累计盈余资金”进行补充,不足部分经市政府批准后给予补贴。
因为新增困难群众或政策调整等原因造成年度理赔支出超过94%的,经相关部门审核后,由市政府予以补贴;由于保险机构自身原因造成多赔或者超赔,相应的支出由大病补充保险承办机构承担。
落实基层首诊和双向转诊制度,引导患者合理有序就医
在保障困难群众医疗需求的基础上,首先在医保、新农合定点医疗机构确定一批基层医疗机构、二级医院、三级医院作为困难群众大病补充医疗保险定点医院,落实基层首诊和双向转诊制度,引导患者合理有序就医。
其次规定基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用,分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%,超出部分由医疗机构自行承担。(记者 郭长秀)
近日,省政府第107次常务会议审议通过了《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》,并将于2017年1月1日起施行。省医改办有关负责人昨天在通气会上表示,这项制度设计在国内尚无先例可循,是我省对全民医保体系的一项重大制度性创新与探索。
它不同于一般商业保险,政府在基本政策制定、组织协调、资金筹措及监督管理方面发挥主导作用。“基本医保、大病保险是普惠制,是针对所有城乡居民的基本医疗保障,大病补充保险则是‘特惠制’,是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障”。
“救护车一响,一年猪白养;住上一次院,三年活白干;十年努力奔小康,一场大病全泡汤。焦作市因此推出了困难群众大病补充保险,并与精准扶贫有机结合,探索出一条解决困难群众因病致贫的新路子。
国务院新闻办24日举行国务院政策例行吹风会,国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍了全面实施城乡居民大病保险相关政策。
我国将推动新农合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。
国务院新闻办24日举行国务院政策例行吹风会,国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍了全面实施城乡居民大病保险相关政策。
2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人,对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障,今年支付比例达50%以上,今后还要逐步提高。
根据此前公开招标,中国人寿上海分公司、平安养老险上海分公司、人保财险上海分公司、太保人寿上海分公司联合承接城镇居民大病保险业务;平安养老险上海分公司、中国人寿上海分公司承接新农合大病保险业务。
2013年,我省制定《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》,选择洛阳、安阳开展城镇居民大病保险试点,选择郑州、新乡开展新农合大病保险试点。省外住院的参合患者,经新农合补偿后其自付医疗费用的60%视作合规自付医疗费用纳入大病保险补偿范围。
” 城乡居民大病保险(即大病医保)是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。根据相关规定,城乡参保参合居民以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金,大病医保资金从城乡居民医保基金中按统筹标准划转。
城乡居民大病保险(即大病医保)是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。根据相关规定,城乡参保参合居民以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金,大病医保资金从城乡居民医保基金中按统筹标准划转。
资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要障碍。
城乡居民大病保险(即大病医保)是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。根据相关规定,城乡参保参合居民以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金,大病医保资金从城乡居民医保基金中按统筹标准划转。
(记者 董子畅)国家卫生计生委副主任马晓伟6日在北京指出,截至2014年11月底,新农合大病保险工作已覆盖全国219个地市、1563个县(市、区),大病保险基金总额达97亿元(人民币,下同),全年共有115万人次受益。马晓伟指出,在基本医保的基础上又开始推进了大病保险,对参加新农合农民22种大病进行保险,在报销基本医疗比例的基础上,进一步进行保障。
河南省城镇居民大病保险政策已经省政府同意,全省18个地市从2015年1月1日开始同时实施。参保居民在医疗保险定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病保险起付线的,在定点医疗机构实行即时结算。