映象网讯（记者 蒋宇飞）日前，河南省人民政府办公厅转发了省发展改革委、省卫生厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省民政厅、河南保监局制定的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（以下简称《实施意见》），2013年我省将选择洛阳市、安阳市开展城镇居民大病保险试点，郑州市、新乡市开展新农合大病保险试点，从4月1日起启动实施。根据试点情况，逐年扩大试点范围，2015年基本实现大病保险制度全省覆盖。

　　大病保险开展的目的意义？

　　医改实施以来，在党中央国务院、省委省政府的坚强领导下，经过各地区、各部门的不懈奋斗、扎实推进，全民医保制度体系建设取得了重大进展，基本医疗保障覆盖面进一步巩固扩大，截止2012年12月底，城镇基本医疗保险、新农合参保（合）率分别达98.2%和97.7％，一个覆盖亿万百姓的健康保障网正在中原大地形成，“看病贵”的问题得到进一步缓解。但同时也要看到，目前我省城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是群众患病发生高额医疗费用后个人负担仍然比较重，因病致贫、因病返贫的现象时有发生，当重大疾病黏上某一个家庭后，“灾难性支出”也就接踵而至，往往使这个家庭从此一蹶不振。

　　人民群众患了大病能不能看得好，是医疗技术水平问题，能不能看得起，是医疗保障制度设计问题。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，对减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，进一步体现互助共济、促进社会公平正义具有重要意义。

　　大病保险保障的“大病”具体指的是什么？

　　什么是“大病”，我国现行制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：如果一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%，就会形成家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。换算成国内相应统计指标，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。就是说，当城乡参保参合患者年个人负担医疗费用分别超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。这里的合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。

　　这次文件中关于大病保险保障的“大病”，没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定，大病保险制度所指的大病不是一个医学上病种的概念。

　　大病保险保障的对象？

　　大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

　　大病保险会不会增加老百姓额外负担？

　　大病保险资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，不额外向居民收取费用。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决，因此参加大病保险不会增加老百姓额外负担。

　　大病保险筹资标准是多少?

　　结合全省经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、前三年度高额医疗费用发生情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等综合因素测算，2013年，城乡居民大病保险筹资标准为当年城镇居民医疗保险和新农合筹资标准的6%左右。以后，根据城镇居民医保和新农合的筹资标准、报销比例等情况适时进行动态调整。

　　大病保险保障的范围？ 

　　大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，对参保（合）人员住院费用经城镇居民医保、新农合补偿后，一个参保年度内个人累计负担的合规医疗费用超过起付线的部分，大病保险给予补偿。起付线分别参考当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入确定。

　　大病保险保障水平？

　　大病保险将按照医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于50%。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病保险支付比例。

　　大病保险与农村居民20种重大疾病医疗保障有何区别？ 

　　最近，卫生部下发了《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》，提高20种重大疾病医疗保障水平，使新农合对相关病种的实际补偿比例原则上达到限定费用的70%左右。

　　在开展大病保险的地区, 将优先把20种新农合重大疾病纳入城乡居民大病保险范围，先由新农合按照不低于70%的比例进行补偿，对补偿后个人自付超过大病保险补偿标准的部分，再由城乡居民大病保险按照不低于50%的比例给予补偿，力争避免农村居民发生家庭灾难性医疗支出。

　　大病保险为什么由商业保险机构承办？

　　以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。为进一步转变政府职能，创新公共服务管理，提升服务效率，新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

　　因此，城乡居民大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的方式。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，发挥商业保险机构专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约；第二，商业保险机构在全国范围内统筹核算，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应；第三，专业化管理和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

　　对商业保险机构有何要求？ 

　　《实施意见》对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件；二是规范大病保险招标投标与合同管理，要求其保本微利，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法；三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平，为参保人提供异地结算等服务，解决大病异地报销难题。

　　大病保险如何结算？

　　商业保险机构将建立大病保险结算信息系统，经城镇居民医保、新农合经办机构授权，与城镇居民医保、新农合信息系统进行互联互通和必要的信息交换、数据共享。对于参保（合）人单次住院合规的个人自负费用超过起付线的部分，商业保险机构提供“一站式”即时结算服务，也可委托医疗机构提供即时结算服务，并依规、及时向医疗机构支付医疗费用。对于单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内多次住院且累计超过起付线的，商业保险机构也要及时支付。对符合报销条件而没有及时报销的大病病人，商业保险机构应主动提供大病保险的报销服务。

　　如何开展好城乡居民大病保险工作？

　　考虑到大病保险是一项创新的工作，且我省各个区域差异较大，《实施意见》对开展大病保险工作的目标、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求，并先行选择了4个试点地区，具体工作需要试点市充分结合地方实际，对出资金额、分段报销比例等进行科学测算和细化，对商业保险机构招标、合作与监督办法等进行摸索与完善，在积累经验的基础上逐步在全省推开。