近日，内蒙古自治区一份“揭短亮丑”的公立医院监测报告引起关注。

　　这份名为《内蒙古自治区2014年医院全成本核算监测报告》（下称《监测报告》）披露：自治区一些公立医院负债高达85%，药品加成48%，每6个门诊患者就有1个住院，医院和医生沦为药企和器械企业的“推销员”，而医院只获得销售利润的15%……

　　在公立医院改革启动6年多的背景下，内蒙古公立医院暴露的问题耐人寻味。

　　长期负债“压”医院

　　本刊记者获悉，在自治区财政厅的指导下，自治区卫生计生委把医院全成本核算作为推进公立医院改革的举措，从2014年7月开始，对自治区二级以上医院开展不同程度的全成本核算，并确定40个不同类型的医院作为监测点，最终形成《监测报告》。

　　这份意在摸清家底、找准病灶的《监测报告》显示，被监测的40家不同级别医院均存在长期负债，资产负债率大部分在40%~50%之间。自治区2家综合医院平均每院负债11.6亿元，盟市综合医院平均每院负债3.9亿元，旗县综合医院平均每院负债7000多万元。

　　业内人士表示，近年，“更大、更好”是公立医院普遍的利益诉求。在规模要大、医生要多、开设门诊科目要全的“发展目标”下，一些地方甚至出现了本不具备相关条件，却因为市场需求旺盛而硬性上马某个门诊科目，或者干脆将门诊科目承包出去的现象。与此同时，很多大型公立医院跑马圈地盖大楼、买设备，竞相开展“军备竞赛”，采购高精尖医疗设备、追求星级酒店式硬件设施的情况屡见不鲜。

　　在政府投入难以满足公立医院“更大、更好”的“追求”下，医院大多通过举债实现“发展目标”。某自治区三甲医院院长向本刊记者坦言，院长们不会为债务发愁，因为优势资源越集中，病源就越多，医院始终有很强的盈利能力。

　　然而，医院为着“更大、更好”所负的债最终都需要偿还，并且很可能通过“大处方”、“大检查”等过度医疗手段落在患者身上。

　　在这份《监测报告》中，一个年出院人数比年门诊量的指标颇有新意，据介绍，该指标意在说明来看门诊的人最后住院的比例是多少。本刊记者注意到，被监测医院大多是20个门诊患者中有1人住院，而一家县医院则是每6个门诊患者有1人住院。“这说明存在严重的过度医疗问题。这些数字不监测不知道，甚至我们一度怀疑报表出了问题，经过多次核实，这就是事实。”内蒙古自治区卫生计生委财务处处长杨广泽告诉《瞭望》新闻周刊。

　　监测结果同时显示，医疗费用的上升仍较明显。自治区医院平均每一门诊人次费用比上年增加了13元，盟市医院增加了29元，旗县医院增加了3元。平均每一出院人次费用自治区级医院、盟市医院、旗县医院分别比上年增加了367元、648元和119元。

　　在2014年内蒙古没有进行医疗价格调整的情况下，医疗费用的上升，就很难排除过度医疗的影响。内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院会计师王莉分析说，门诊费用的上升，从客观上讲，是精密医疗仪器的品种越来越多、检查化验项目越来越多；从主观上讲，则是医院激励机制刺激一些医生为患者过度医疗，甚至可以说，“大检查”、“大处方”、过度医疗是费用上升不合理的直接原因。

　　以药补医何以加剧

　　《监测报告》显示，在医院收入中，可见医务性收入只占40%，药品收入约占37%，耗材收入占比超过10%，财政补助收入仅占6%左右。在医院支出中，药品和耗材约占业务支出的55%，人员支出约占33%。

　　这意味着，医院50%以上的收支活动是药品和耗材，销售利润用于弥补医疗成本支出。那么显然，医院卖的药品和耗材越多，医院的利润越大，医药费用就越高。在此机制下，医院沦为药品、耗材生产企业的“销售”，甚至可称是“过路财神”，因为医院只能获得其销售利润的15%左右。

　　此外，现行医疗服务价格偏离医疗成本，医疗服务亏损的情况触目惊心。依照现行定价方法，先计算出项目成本，扣除财政对医院的补助因素后确定收费价格，是低于成本定价。这种定价方法的不合理和调价的不及时，不利于建立对医院科学有效的补偿机制，加剧了以药补医，也造成一些医院，特别是旗县医院的严重亏损。

　　《监测报告》表明，2014年平均每个职工年工资收入，自治区级医院、盟市医院、旗县医院分别为13.34万元、8.67万元、5.95万元，比上年分别增加了8400元、9000元、1400元。而2014年政府没有出台基本工资调整政策，医疗服务价格也并未调整，人员收入的增加主要来自绩效工资的增加。

　　多家医院院长向本刊记者介绍，现在医生收入主要还是靠科室的总收入，也就是药品耗材、检查化验。而按照医改的预期，当检查化验、诊查护理、手术治疗等医务性收入提高到70%左右，才能真正提高医疗收入的“含金量”。

　　而据本刊记者调查，全国多数地方医务人员工资都与绩效密切相关。有关人士表示，原因在于政府部门没有及时进行财政补助。

　　按照相关规定，政府对公立医院实行定项补助，补助范围为：离退休人员费用、承担的公共卫生任务补助、学科建设（含人才培养）、政策性亏损和基本建设设备购置等五个方面。

　　但是，有的地方因政策出台晚、落实政策积极性不高等原因，医院仍执行过去以人员工资为主的定额补助，政府只负责医院部分人员工资，发展和运转靠医院收费。这种政府和医院责任不清的情况，也造成编制决定人员待遇，同工同酬的岗位工资难以推行，“大锅饭”难以打破，新机制难以建立。

　　四策完善医院补偿

　　一些来自基层的业内人士建议，为推动内蒙古公立医院改革，完善补偿机制，需朝四个方向努力。

　　其一，政府需承担医院发展建设的主体责任，严禁医院盲目举债建设和购置大型设备。

　　杨广泽认为，要尊重医疗卫生事业的发展与当地经济社会发展相适应的客观规律，按照“发展靠政府，运行靠收费”的思路，发展、建设医疗机构。具体而言，盖房子、买设备是政府办医院的具体责任，经营运转是医院的主要责任。医院的基本建设和大型设备购置应建立项目库，由当地政府结合财力状况，分轻重缓急，逐年安排。

　　严格禁止医院盲目举债搞基本建设和购置大型医用设备。要科学配置医院床位和人员，降低运行成本，杜绝资源浪费。对医院已经形成的基本建设和购置大型设备形成的债务，要明确债务主体，按照“谁举债，谁化债”的原则，结合医院经营状况，列入政府债务预算管理，逐年化解。

　　其二，明确费用控制任务，制止不合理医药费用的上涨。

　　业内人士分析认为，不合理的医药费用主要表现为“大处方”、“大检查”等过度医疗行为，以及延长住院日等。其根本原因在于医院过度考虑自身利益，忽视患者利益，并通过内部运行机制，使医务人员的绩效（奖金）收入分配与其创造的收入直接挂钩，促使医生“开发”患者消费，推动费用上升。因此，需要取消医生个人收入与科室收入挂钩的激励机制，围绕医院降低次均费用，制止“大处方”、“大检查”，缩短平均住院日等环节，以工作量和服务质量为主，建立新的绩效分配机制。

　　此外，有关专家表示，控制不合理医药费用需要政府主管部门和医院共同行动。在政府层面，医保和卫生主管部门要把降低次均费用作为抓手，每年给各医院核定该院次均费用指标（包括门诊和住院），并将该指标列入对公立医院的年度考核目标，实行奖惩制度，倒逼医院主动改革内部运行机制。次均费用指标的制定，可通过计算上年各医院次均费用，考虑物价上涨因素，加上增长幅度，其上涨幅度不高于当地CPI（居民消费价格指数）上涨指标，确定医院当年次均费用目标值。考核数据可使用医保和新农合报销数据，考核结果与核拨经费和核定医保总额控制指标挂钩。

　　其三，落实政府投入政策，改革财政补助方式。

　　具体而言，政府部门要落实相关补贴政策，在补助方式上，改变按人员安排补助资金的方式，实行按承担的任务，定额、定项相结合的补助方式。首先要保证医院离退休人员经费，实行足额补助。其次要补助医院政策性亏损，包括由于医疗服务价格低于成本形成的亏损。可依据前几年医院经营盈亏情况，考虑就诊人次、住院人次、手术人次的变化趋势，测算本年度补助金额，实行定额补助；并按照核定任务，绩效考核，奖惩挂钩的原则，拨付补助资金。第三要安排公立医院承担的公共卫生、紧急救治、援外、支农、支边等公共服务任务经费，按服务成本实行定项补助，还要支持公立医院重点学科建设和专业人才培养，实行项目管理，专项补助。

　　最后，尽快核定医院工资总额，推动医院内部运行机制改革。

　　有关专家认为，公立医院改革必须实行工资总额政策。按照医院上年医疗收入（不含药品、耗材）和工资比例（上年工资发放额/医疗收入）核定工资总额。如果不核定医院工资总额，就会出现医院收入越多，医务人员薪酬越多，收入少的医院不但没有奖金，甚至可能发不了档案工资的情况。

　　与此同时，严禁医院超额发放绩效工资，并进而建立医务人员工资收入随医院医疗业务增加而增长的机制。这将促使医院重新制定内部绩效考核方案，把服务质量指标、成本控制指标等分解到科室、部门、岗位，而且与个人收入挂钩，建立有激励、有约束的内部运行机制。（记者　张丽娜）