“打个比方，一支出厂价20元的抗生素注射液，为什么到了患者手中就变成了115元？中间95元的差价去了哪里？”一名医疗系统人士如此反问《第一财经日报》。
除了正常的运输、销售等成本和各级代理商抽取的佣金，医院系统作为药品销售的终端环节，往往像经销商一般抽取一定比例的药价“提成”，这也就是通常说的医生“回扣”。
“回扣确实是一件不光彩的事情，但是医生也很无奈，他们觉得自己的劳动价值没有被体现出来。”上述医疗系统人士告诉记者。对那些30岁出头，才成为住院医师或主治医师的博士生来说，每月三五千元的工资，不足以体现他们辛苦劳动并支撑起更好的生活质量。
而对药企来说，除了每支药品里被层层盘剥的利润，他们还有太多环节需要打通。
从20元到115元
“药品有中标价（进医院的价格）和零售价，比如一支抗生素中标价100元，零售价115元，那么成本价大约在15~20元之间。”国内某医药销售公司高管告诉记者。该高管做过临床研究员，也当过医药代表，在医药行业已浸淫二十余年。
出厂价为20元，最后以115元的价格卖给患者，那么这中间95元的差价究竟去了哪里？
“医院系统的回扣占比最大。以抗生素为例，10年前医生还只拿10%左右的回扣，现在的普遍标准至少30%，河北甚至达到50%，即一支100元的注
射剂，医生要抽走50元。”上述医药销售业内人士表示。
有医疗系统人士告诉记者，对医院来说，一类药品是政策规定只能从指定公司以指定价格购买，并以指定的零售价出售，从市到县、乡镇医院实行零差价。“以前还有医院会私下找企业商量，希望进价能压得更低一些，现在这条路已经行不通了。”该人士说，“另一类没有这些硬性规定的药品，能否进医院、能卖出多少，就看医药代表的本事了。”
然而，医生回扣也只是药品流通环节价格增量的一部分，从20元到115元之间，还有其他复杂的“涨价”环节。
事实上，国内药品生产企业的销售模式一般有两种，一种是招商式，即企业找专门做药品销售的代理公司负责销售；一种是医药代表式，即企业有自己的医药代表，医药代表直接去医院卖药。
采取“招商式”的药企委托销售代理公司销售药品，代理公司通常分总代理和省代理，有些地方省代理下还有市代理。省代理公司也分两种情况，一种是公司有自己的医药代表团队，还有一种是找“枪手”。
所谓“枪手”，也是医药代表的一种，但不属于销售公司，他们通常跟某家医院高层有过硬的关系，只做那一家医院的生意。销售公司要把药品推销进那家医院，就要去找这名“枪手”。
按照这种模式销售的药品，就将经历从出厂到总代理到省代理再到医院的漫长旅途。
首先，作为总代理的医药销售公司以20元的价格从药品生产企业拿到一支抗生素，最多加价25%，即以25元的价格把药卖给省代理，赚取5元的毛利。省代理拿到药，正常情况下也顶多加价25%，有时只能赚百分之十几的毛利，这样药品差不多又加价了6元。
“有些省代理直接把药卖给医院，有的还要再卖给市代理，这中间还有一些税要交，所以省代理实际赚到的远小于6元。”上述业内人士表示。
接着，就看医药代表如何各显神通，将药品推销至医院。如果该抗生素最终零售价为115元，医院系统抽走的回扣一般在30元~60元。此时这支药品的价格已经差不多90元了。
然后，还需支付配送商费用。这些配送商是符合GSP（《药品经营质量管理规范》）要求的商业企业，例如国药控股等企业，他们负责将药品配送到各家医院，每支药品一般提成8%。
除此之外，每个环节还有税收加成。“一个是增值税，例如总代理20元拿到药，以25元把药品给了省代，这5元就要交17%的增值税。然后是所得税，就是所有利润的25%。”上述业内人士告诉记者。
在这个系统中，药品生产企业和总代理通常不直接跟医院接触，委托“枪手”的省代理也不直接和医院打交道，只有拥有医药代表团队的企业才需和医院联系。作为企业和总代理，通常不管下级代理商如何跟医院打交道分回扣，例如总代理10元从药厂拿药，15元卖给省代理，就赚这5元的固定价差。
这些环节合计起来，再加上“很多一次性支付的成本”摊薄，最终使一支出厂价20元的抗生素，到患者手中变成了115元。
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