今年3月公布的国务院机构改革和职能转变方案，明确整合城镇职工医疗保险(简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(简称居民医保)和新型农村合作医疗保险(简称新农合)的职责，由一个部门承担。国务院办公厅在3月26日下发的《关于实施任务分工的通知》则要求，6月底前完成整合三大医保的职责。

　　作为我国并存的三种基本医疗保险制度，职工医保、居民医保均由人力资源和社会保障部主管，新农合则由国家卫生和计划生育委员会(前身是卫生部)主管。

　　今年“两会”期间，人社部副部长、国务院医改办副主任胡晓义在记者会上透露，我国医保覆盖人群已超过13亿人，“去年三项医保总收入大概是9000亿元左右，今年可能要超过1万亿元”。

　　牵涉13亿参保人口，上万亿医保基金的“三大医保”管理职责，该如何进行整合？是将新农合从卫生部门划出，并入人社部门？还是将职工医保、居民医保从人社部门划出，统一归口卫生部门？

　　机构改革方案公布后不久，就有媒体报道称“新农合未来划入人社部管理已无悬念”，3月18日，人社部下属的中国医疗保险学会低调召开了一次内部咨询会，议题之一就是如何承接新农合。而据南都记者多方了解，实际上“三大医保”整合后“花落谁家”目前尚无定论，人社部和卫计委还处于互相“拉锯”之中，而中央编办也曾召开会议征求意见但尚未达成共识。

　　三大医保收入今年或超万亿元

　　1998年国务院决定，建立城镇职工基本医疗保险制度，要求城镇所有用人单位及其职工都要参加，保险费由用人单位和职工双方共同负担，主管部门为当时的劳动和社会保障部(后改为人社部)。

　　尽管如此，2002年以前，对大多数人来说，还没有医保的概念。陈竺在接受新华社采访时曾说，直到2003年，我国有医保的人仍只占15%左右，且主要集中在城市。广大农民和没有医保的居民，只能“小病拖、大病扛”，因病致贫、返贫现象比较普遍。

　　2002年，中央出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求开展针对农村居民的新农合制度。然而，据一些专家透露，新农合启动之初由于筹资水平低，保障负担重，人社部门并不愿意接手，后中央决定，由当时的卫生部来承担新农合的管理职责。

　　继职工医保和新农合之后，2007年中央又开始建立主要针对城镇非从业居民的居民医保，归入人社部管理。

　　据《中国的医疗卫生事业》白皮书数据，截至2011年，参加三项医保总人数超过13亿人，覆盖面达95%以上。按照人社部和卫计委的官方统计，截至2011年，职工医保、居民医保覆盖4.73亿人，新农合覆盖8.32亿人。

　　据国家审计署2012年8月公布的社保资金审计结果，2011年，全国城镇职工医保收入4821.14亿元，全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金收入2676.25亿元。

　　今年全国“两会”期间，据人社部副部长、国务院医改办副主任胡晓义透露，“去年三项医保总收入大概是9000亿元左右，今年可能要超过1万亿元”。

　　逾千万人重复参加三大医保

　　随着全民基本医保体系的建立，“三大医保”之间存在条块分割、部门分散管理，城乡差异较大等深层次的弊端开始凸显。管理体制上的分散，导致财政上的重复浪费。

　　例如重复参保的问题，一些农村居民既在户口地参加了新农合，到城市务工后，也参加了职工医保。中国社科院劳动社会保障研究中心主任王延中表示，因体制不健全，有的不缴费但被统计为参保人，有人代缴，有人是双头或多头缴费。

　　据国家审计署2012年8月公布的社保资金审计结果，截至2011年底，112.42万人重复参加企业职工基本养老保险、新农保或城居保，1086.11万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险，造成财政多补贴17 .69亿元，9 .27万人重复领取养老金6845.29万元，9.57万人重复报销医疗费用1.47亿元。

　　此外，更深层次的弊端还在于分散的管理体制，对目前统筹城乡医保，城乡一体化客观上形成了一定阻碍。对“三大医保”的管理职责进行整合，从而为职工医保、新农合、居民医保三大制度最终并轨奠定基础，成为越来越多学者共识。

　　“当前的管理体制已不适应形势，合并势在必行”，但王延中强调，“要把这个体制理顺，却不能是简单的部门合并，更多的是需要制度之间的衔接”。

　　人社部、卫计委：如何整合？谁来管？

　　“三大医保”整合明确要由一个部门承担，那么随之而来的问题，就是应由哪个部门来揽下这一巨大的管理职责。是将新农合从卫计委划出来，并到人社部？还是将职工医保、居民医保从人社部划出来，统一归口到卫计委？

　　针对这一问题，近期中央编办曾召开会议多次征询意见，两部委之间也一直互相争持不下。

　　长期研究医保领域的中国人民大学公共管理学院教授李珍表示，医保的管理模式一般有“大卫生”和“大保障”两种。大卫生即由卫生部门管理公共卫生、医疗服务供给、药品质量、医疗保险等所有与卫生相关的内容。大保障即所有相关保险制度由社会保障管理部门管理。

　　据一位专家介绍，国际上实现医保全覆盖的国家倾向于大卫生，医保只覆盖到就业人口的国家，则倾向于大保障。一组由卫计委下属的新农合研究中心统计的数据(人社部数据与之有异)显示，全球171个国家和地区的医保管理体制，84%的国家和地区由卫生部单独管理(占72%)，或与其他部门共同管理(占12%)。

　　李珍认为，目前能达成共识的是，无论是由人社部还是卫计委来统管，都各有利弊。她表示，“人社部管理最大的困难是医疗行业专业性强，人社部处于专业、信息上的劣势。而交由卫计委管理，最大的困难则是舆论认为卫生部门既管供给又管需求，有利益输送的嫌疑”。

　　“卫生部门管理体制下，医保经办机构和卫生部门仍然是独立的利益群体，两者既有博弈又有协调，并不能说是穿一条裤子的”，四川大学公共卫生学院教授毛正中称，如果放在人社部管，也同样面临管办不分的问题。

　　“无论是由人社部还是卫计委管，根本的差别是‘三方’还是‘两方’的问题”，复旦大学公共卫生学院教授程晓明指出，医保涉及医疗服务、医疗供方、医疗需方的关系。无论哪一个部门管理，都存在协调的问题。

　　倾向于人社部接管的专家普遍认为，人社部在医保管理经验、医保基金平衡上具有优势，且由人社部管理，才是“真正的第三方付费”。

　　但倾向卫计委接管的专家则认为，卫生部门具有天然的技术、业务优势，更熟悉医疗机构运行和医疗服务行为的内在规律，只有发挥“内行”管“内行”的优势，才能让医保工作做到精细和高效的管理。这些专家认为，从卫生部门管理新农合的经验看，以相对较低的筹资水平，实现了较高的参合率，较高的报销比和更广泛的受益面，“显现出卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务的优良绩效”。

　　多地试点医保合并，两种模式各有利弊

　　今年“两会”期间，在十二届全国人大一次会议新闻中心举办的“医药卫生体制改革”记者会上，胡晓义提及基本医疗保险的城乡统筹，这几年各地都进行了有益的尝试，目前全国有6个省级地区、30多个地市以及150多个县已实行了城乡居民基本医疗保险的一体化。

　　对于这些早一步实行城乡一体化的地区如何进行整合，人社部下属的中国医疗保险研究会副会长熊先军向媒体提供了一组统计，称目前有6个省份、28个地级市和79个县都是将新农合和城镇居民医保整合，并划归人社部门管理，例如天津、甘肃、云南、广东等。

　　比如，云南省昆明市今年1月建立城乡居民基本医保制度，将全市城镇居民医保和新农合合二为一，使城乡居民在医保政策、待遇、经办、系统等方面都得到统一，实现“同城同保”。管理职责则明确交由昆明市人社局主管。

　　广东省发改委副主任、医改办负责人张力军介绍，广东省19个地市建立了融合居民医保和新农合两项制度的城乡一体医保制度，其中深圳、东莞、中山3市先行先试，将三项医保整合为“一张网”。同时21个地市全部实现市级统筹，实现即时结算。

　　按照这些试点情况，一些学者认为，新农合划入人社部管理，似乎更加易于操作。对此，人社部也似乎颇为自信。媒体报道，在3月18日，全国两会刚闭幕的次日，中国医疗保险研究会就低调地召开了一次内部咨询会，其中如何承接新农合也成为议题之一。

　　但这一次，卫计委也表现出了少有的坚持。4月11日，卫计委下属的新农合研究中心在京召开研讨会，与会不少专家、学者认为，卫计委应在“三定方案”出台前，尽最大的努力进行争取。

　　一些专家也担心，如果卫计委不再负责医保的管理职责，将医疗服务和医保分离，将造成医疗费用的快速上涨。因为在这种体制下，卫生部门主要关注医疗服务的安全质量，对控制医药费用上涨，既缺乏动力和压力，也缺乏手段。

　　卫计委新农合研究中心常务副主任汪早立直言，卫生部门没有控费的职责后，例如重庆、宁夏等将新农合交到人社部门的地区，医药费用都出现了上涨，“如果将天津与北京相比，就会发现天津的费用高得一塌糊涂”。

　　最终方案或许不会“一家独大”

　　“我国医疗保障制度正在处于演化的转折过渡阶段，管理体制的争论十分正常。”北京市卫生局副局长钟东波分析，从我国现阶段看，覆盖人口突破以就业为基础，接近覆盖全民，但尚未做到公平享有。职能上，城镇居民医保和新农合尚未建立稳定的筹资机制，但是医保的快速覆盖和保障水平的快速提高，已经释放了需求，刺激费用快速上涨，控制医药费用快速上涨近年来已经成为重点任务。

　　“就整合三项医保制度、实现城乡统筹而言，划归人社部门或卫生部门都是合理的，都是可以理解的。”但钟东波也指出，从长远看，不仅要实现了三项医保制度的整合，而且要为从筹资为主到支付和服务管理为主，从财务风险分担为主，到促进健康为主的演变做铺垫，“从这一角度看，卫生部门管理更为合理”。

　　四川大学公共卫生学院教授毛正中认为，“不要简单地将医保问题理解为控费，最终损害参保人利益。只求资金平衡，其他指标被放在次要位置，可能造成更多新的问题。”多数专家认同，医疗保障是否有效的评判标准并不在于基金是否平衡，而在于是否有利于参保者公平、可及地利用医疗服务。

　　钟东波指出，在部分达到较高水平的地区，新农合和部分地区城镇基本医保开始探索利用医保资金促进健康，比如健康体检、高危人群疾病筛查、老人和儿童流感疫苗注射等内容。

　　卫计委卫生发展研究中心研究员王禄生认为，“不管谁管理，都有新农合重新升级的问题，管理上也要有独立的机构来管理。”

　　他提出较为折衷的建议是，社保部门与卫生部门“分工合作”，简言之是“社保筹钱、卫生做事”。比如参保人群、筹资的政策由社保部门向中央提出，补偿、支付、监管等等由卫生部门提；筹资由社保部门负责，经办、参保人员管理、结算则由卫生来管。社保部门监督资金使用，卫生监督定点医疗机构。

　　由新农合研究中心提出的另一个方案，则是在卫计委下组建医疗保障局，将各类机构整合为新的基本医疗保险经办中心，隶属当地医疗保障局管理。在履行保险理赔和待遇支付职能的同时，强化经办机构对于定点医疗卫生机构、参保人服务利用和基金使用等情况的管理职能。

　　据南都记者了解，日前由中央编办举行的三大医保整合征求意见会上，由哪一个部门掌管，仍未有最终定论。一些专家推测，最终方案亦不太可能会“一家独大”。

　　“将来的整合不仅是管理部门合并，而是制度衔接，实现所有参保人待遇无差异，这才是真正的分担疾病风险的医保补偿模式。”王延中表示。

　　据悉，新组建的卫计委“三定”方案将在本月底前完成，到时这场“拉锯战”可能会初见分晓。（记者 龙玉琴 彭美）