太仓人社局大厅张贴着“再保险”待遇享受工作流程

　　新华社现场图片

　　据新华社北京8月30日电

　　记者从国务院医改办获悉，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会30日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

　　国务院医改办公室主任孙志刚表示，考虑到大病保险是一项创新的工作，且我国区域差异较大，《意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性。

　　截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95％以上。基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。

　　资金来源：来自城镇居民医保基金、新农合基金

　　《意见》指出，各地可结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定筹资标准。同时，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

　　城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　承办方式：招标选商业保险机构，可免征营业税

　　《意见》指出，地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

　　此外，承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

　　加强监管：大病保险年度收支情况将向社会公开

　　国务院医改办负责人说，一方面要加强对商业保险机构承办大病保险的监管。另一方面，还要强化对医疗机构和医疗费用的管控。同时，要建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　大病医保报销流程

　　城镇居民医保、新农合的参保（合）人如发生大病

　　高额医疗费超过当地家庭灾难性医疗支出标准

　　先按基本医保给予报销

　　个人负担的合规医疗费用再次给予报销（实际报销比例不低于50%）

　　按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高

　　[太仓模式]

　　“大病再保险”职工每年交50元

　　从2011年4月开始，江苏省太仓市通过引入商业保险运作机制，建立覆盖全民的大病补充医保制度，以基本医疗保险城镇职工每年50元，居民医疗保险每人每年20元的标准，利用社会医疗保险结余的统筹基金，公开招标向商业保险公司购买大病补充医疗保险，对大额自负医疗费用进行再次补偿。这个项目被当地老百姓称作“大病再保险”。

　　2011年10月至2012年3月期间，太仓市居民蒋寅患病住院花去27万多元，基本医保报销20多万后，剩下的7万多元对于这个低保家庭来说还是无力承担，通过太仓市“大病再保险”项目，蒋寅又拿到33000多元再保险赔付金。

　　通过一年的实践，百姓的医疗费用实际报销比例明显提高。据统计，2011年太仓市住院医疗总费用超过15万元的有217人，实际报销比例普遍逾80%。

　　国务院医改办主任回应三大疑问

　　群众是否会增加缴费负担？

　　孙志刚：开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

　　家庭灾难性医疗支出如何定义？

　　孙志刚：我们参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，大病保险对这部分人群个人负担的合规医疗费用（具体事项由地方政府确定）在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50％。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。

　　为什么由商业保险机构承办？

　　孙志刚：新一轮医改明确提出要探索 “委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。近几年，不少地方（例如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地）积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式。实践证明，不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。

　　市民最关心哪些大病可以报销

　　老百姓最关心的内容是“大病”的具体标准是什么。目前，中国各省市实行不同的大病救助范围。《意见》指出，各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

　　但是，在2012年3月22日召开的全国新农合会议上，卫生部部长陈竺表示：年底前要全面实施儿童白血病等8个病种的大病保障，还要在三分之一左右的统筹地区，将肺癌、食道癌等12种疾病纳入保障范围。

　　据金融时报报道