2012-04-09 09:25
来源：医药经济报
卫生部提出，将通过公立医院改革试点，总结经验，在全国推进医药分开。对此我非常赞成，并期盼尽快实施。
去年10～11月，笔者作为“新农合”管理专家参加了广东省2010年新型农村合作医疗补助资金使用绩效第三方现场评价工作。为做好现场评价，笔者明确提出核查要从5个方面着手：补给了谁；是不是真补了；核查补得合不合理；检验相关管理是否规范；回访群众是否满意。从现场核查来看，补给了谁，是不是真补了，群众满不满意，答案都很明了，但补得合不合理就值得思考。
在笔者接触的一些案例中，有的有过度检查、过度用药、超范围治疗之嫌。曾问一些医生，为什么要给患者用那么多的药，做那么多的检查？他们常常回答：“那是病人要求用的！”有一位医生的回答很特别：“公务员是高薪养廉，而医生就是‘个体户’，不仅要自己挣钱，还要养活‘领导’，我们也是没办法。”某镇卫生院的管理者也无可奈何：“百十号人要生活，医院也要稳定呀。”由此可见，不从管理体制和运行机制上解决问题，不实施医药分开，“以药养医”和“全面检查”就不可避免。
医药分开，首先要确定模式。
目前医药分开主要有4个模式。一是支付方式的改革，特别是推进按病种付费、人头付费和总额预付的改革。其特色在于通过改变支付方式，使药品从利润源变成成本，医院自身就有在看好病的情况下尽可能控制费用的愿望；二是收支两条线管理。其特色在于药品的费用收入与机构本身利益没什么关系，这种情况下，医院开始根据医疗常规、病人病情来合理使用药物；三是医院和药房相互独立，药品差价收入由政府统筹来还补给医院；四是零差率销售。其特色在于药品的使用跟医院收入无关，对原来用药品加成弥补的医疗服务亏损，通过调价或财政补助来弥补。
上述模式中，支付方式的改革对促进医疗机构效率更胜一筹，可实现就医费用的结构性调整。而推行医药分开，也要注意以下几点：
不同模式各有利弊，要因地制宜；医药分开的关键是机制分开，切断医药之间的利益关系，而不是把机构分开；要完善政府投入补偿制度，明确各级财政投入补偿比例及责任，确保对“医药分开”后医院的损失给予必要弥补，使医务人员有尊严地从事“仁术”。这是医药分开成功与否的核心问题。
再者，应确保相关制度的建立和运行，特别是医生的薪酬制度、考核制度、对处方行为的监管制度。同时建立和完善国家基本药物制度；全面构建医疗保险体系，提高整个社会应对疾病的能力；必要的时候，把患者就医费用是否科学合理作为经常性检查评价指标；还应加大惩处力度，对违法违规者绝不手软。
医药分开，不可能“毕其功于一役”，一定要防止国家补助增加了，患者掏钱也增加了（而非减少），医院从中受益而患者依然是看病贵、不满意的情况出现。
（作者系广东药学院公共卫生学院教授）
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