保险员曝理赔潜规则 医保目录过期不更新
家住武昌的王莉(化名)近日向本报投诉称，在给丈夫办理住院医疗保险理赔时，发现一件怪事：实际理赔金额比预计少了近一半，有23项以“不在医保目录”为由被保险公司剔除，涉及金额4559元。王莉辗转拿到湖北省及武汉市医保目录对比发现，一些项目赫然出现在医保目录当中。多次交涉后，保险公司称“医保目录未及时更新”，“道歉”并“补赔”900多元。
王莉的遭遇是保险公司疏忽所致，还是有意为之？在采访中，武汉一资深保险业务员又向本报曝出内幕，保险公司使用过期医保目录，筛出大额报销项目，千方百计减少报销额度，这成了保险公司故意少赔的惯用做法。
迷惑
理赔莫名被剔除23项
1998年，王莉为丈夫在某保险公司武汉市分公司购买了一款养老保险。为方便住院报销，2005年王莉又为其购买了一款附加住院医疗保险，当时业务员称该附加险“报销比例可达住院总费用的80%”。
让王莉没有想到的是，宣称如此高回报的保险，办理理赔时却让她伤透脑筋。从去年开始，王莉为此事连续奔波了两个多月，数十次往返武昌汉口之间，“人都跑崩溃了”。
据王莉介绍，去年10月29日，她丈夫因痔疮入住武汉大学中南医院。住院9天，花掉住院费10605.88元。出院后，王莉按要求提交材料，办理保险理赔。赔付到账时，她发现只有4689.19元。“按照报销比例，我可以报销7000多元，这一下子少了一半！”王莉感到颇为意外。
排除医院使用医保外药物的可能后，王莉找到保险公司咨询。从保险公司提供的“医药费核定单”中，她发现包括一个价格为2310元的“吻合器”在内的23项被剔除，累计金额4559元。进一步询问，保险公司理赔部相关负责人称，被剔除的原因是“不在医保目录之内”。
对此解释，王莉一时难以信服。在颇费一番周折后，王莉拿到了湖北省及武汉市医保目录，她惊讶地发现被剔除的“吻合器”赫然出现在医保目录当中。为了弄个水落石出，王莉花费了大量时间，找保险公司交涉。经过多次交涉，保险公司最终以“医保目录未更新”为由，对其进行了二次赔付。
4月17日上午，王莉当着记者的面，拿出一份《湖北省基本医疗保险部分支付费用的一次性医用消耗材料目录》，并很快在第205页“医用材料品种”一栏中，找到“吻合器”这一项。除此之外，面罩等11项都能在医保目录中找到出处。
随后，王莉又出示了一张银行存折和一张“医疗费给付分割单”。从存折上的银行交易记录中，记者看到2012年11月19日和2013年1月4日，保险公司先后两次以“保险”的名义存入两笔现金，分别为4689.19元和962.16元。在两次赔付之间，即2012年12月20日，保险公司还开出过一张“医疗费给付分割单”。王莉咨询专业人士，保险公司开出这张分割单，意味着理赔结案，不再进行赔付。“但第二次赔付就在分割单开出之后，保险公司这一反常做法，说明他们是做贼心虚。”王莉气愤地说。
回应
保险公司承认自己有错
什么原因导致“补赔”？记者电话采访了该保险公司理赔部彭经理，她解释称由于“医保目录未及时更新”，并表示“已经道了歉，该补的都补了”。
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